[별지 제12호서식] <개정 2011.9.27>																		(앞 쪽)
폐기물 처리(변경)계획서																		처리기간
																		5일
제출인	①상호(명칭)										②사업자등록번호
	③성명(대표자)										④생년월일
	⑤주소(사업장)		(전화번호: )
⑥업종				⑦주 원료명 및 사용량(톤/연)									⑧주 생산품명 및 생산량(톤/연)
⑨제조공정
발생 폐기물의 종류별 배출 및 처리계획(톤/년)
⑩ 폐기물 종 류		⑪분류번호				⑫ 배출량		⑬ 배출주기	⑭ 성질 ㆍ상태			⑮ 운반계획			처리계획
						kg /월	톤/ 년					운반자		운반량	처리 구분		업소명	처리 방법	처리량 (톤/년)
		□□-□□-□□
폐기물 운반방법					□자가					□위탁(업소명: )
「폐기물관리법」 제17조제3항ㆍ제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조의2제4항ㆍ제7항에 따라 폐기물처리 (변경)계획서를 제출합니다. 년 월 일 제출인: (서명 또는 인) 시․도지사, 유역(지방)환경청장 귀하
※ 구비서류 1. 폐기물 수탁확인서 2. 폐기물 처리계획 확인증명서(폐기물처리계획을 변경하는 경우에만 제출합니다)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]