[별지 제6호서식] <개정 2011.9.27>	(앞쪽)
사업장폐기물배출자	□ 신고서		처리기간
□ 변경신고서
7일
(「폐기물관리법 시행규칙」 제18조제2항제1호 및 제4항에 해당하는 경우)
신고인	①상호(명칭)		②사업자등록번호
③성명(대표자)		④생년월일
⑤주소(사업장)	(전화번호: )
⑥업종	⑦주 원료명 및 사용량(톤/연)	⑧주 생산품명 및 생산량(톤/년)
⑨제조공정
사업장폐기물의 배출 및 처리계획
⑩ 폐기물	⑪성질․상태	⑫배출량	⑬운반	⑭처리
구 분	종 류	분류번호	톤/월	톤/연	운반자	운반량	처리구분	업소명	처리방법	처리량 (톤/연)
		□□-□□-□□
		□□-□□-□□
⑮변경사항	변경 전	변경 후
변경사유
｢폐기물관리법｣ 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙	□제18조제2항	에 따라
□제18조제4항
사업장폐기물배출자의	□신고	를 합니다.
□변경신고
년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
구비서류(변경신고를 하는 경우에만 제출합니다) 1. 변경내용을 확인할 수 있는 서류	수수료
없음
2. 사업장폐기물배출자 신고증명서
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]