｢별지 제4호서식｣

신고번호		토양오염유발시설설치신고서								처리기간
제 호										7 일
신고인	①상 호(명 칭)
	②성 명(대표자)				③주민등록번호
	④주 소 (사 업 장 소 재 지)		(전화 : )
⑤착 공 예 정 일			년 월 일			⑥준공예정일	년 월 일
⑦토 양 오 염 유 발 시 설			설치년도
			유발시설의종류 및 명칭
			유발시설의종류 및 용량
			유발시설의규모 및 면적
			기타 유발시설의 주요내용 및 특성 (지하매설 저장시설의 경우 재질⋅탱크수등)
토양환경보전법 제11조제1항 및 동법시행규칙 제8조의 규정에 의하여 신고대상 토양오염유발시설 설치를 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하
※ 구비서류 1. 유발시설의 설치명세서 및 도면 각 1부									수 수 료
									없 음
2. 토양오염의 원인이되는 물질명⋅용량 및 농도등에 관한 명세서 1부 3. 토양오염방지조치계획서(조치기간, 방법, 내용등) 1부 4. 유발시설의 주변지형, 피해우려예상지역 및 측정예정지점으로 표시한 도면 1부