신고번호		토양오염유발시설설치변경신고서								처리기간
제 호										3 일
신고인	①상 호(명 칭)
	②성 명(대표자)			③주민등록번호
	④주 소 (사 업 장 소 재 지)		(전화 : )
⑤변 경 사 유
⑥착 공 예 정 일			년 월 일		⑦준공예정일		년 월 일
⑧변 경 사 항			변 경 전			변 경 후
토 양 오 염 유 발 시 설
토 양 오 염 방 지 조 치
기 타
토양환경보전법 제11조제1항 및 동법시행규칙 제9조의 규정에 의하여 신고대상 토양오염유발시설 설치의 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하
※ 구비서류 1. 토양오염유발시설 설치신고필증 원본									수 수 료
									없 음
2. 변경내용을 증명하는 서류 1부