□대기 □폐수				배출부과금조정신청서							처리기간
											10 일
신청인	상호(사 업 장 명 칭)
	성명(대 표 자)					주민등록번호
	사 업 장 소 재 지		(전화 : )
애 초 부 과 명 세
납 부 통 지 서 수 령 일		납부통지서코드번호			부 과 일 시		부 과 금 액		납 부 기 한
환 급 금 수 령 계 좌 번 호
조 정 신 청 사 유
대기환경보전법시행령 제29조 또는 수질환경보전법시행령 제26조의 규정에 의하여 배출부과금의 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 : 조정신청 입증서류 1부										수 수 료
										없 음