배출부과금징수유예및분납신청서																			처리기간
																			5 일
납부의무자	①업 소 명
	②대 표 자												⑤주민등록번호
	③주 소 또 는 거 소						(☎ : )
	④사 업 장 소 재 지						(☎ : )
⑥ 징수유예 신청사유
⑦부 과 일 자						⑧부 과 기 간			⑨부 과 금 액			⑩유예신청기간					⑪유예신청금액
⑫ 분 납 신 청 사 항
분납일자					분납금액			분납일자			분납금액			분납일자				분납금액
1차								5차						9차
2차								6차						10차
3차								7차						11차
4차								8차						12차
대기환경보전법시행령 제14조제7항, 수질환경보전법 제16조제7항 및 오수⋅분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행령 제19조 규정에 의하여 배출부과금 징수유예 및 분납신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류		1. 남부통지서 2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류 3. 담보제공에 필요한 서류