[별지 제23호서식]

배출부과금부과 대 상 명세서													처리기간
													10일(검사 기간제외)
신고인	상 호(사업장명칭)							종 별		종
	성 명(대표자)							주민등록번호
	주 소				(전화번호 : )
사 업 장 소 재 지					(전화번호 : )
1. 면제대상사업장의 경우
신고명세		대 상 시 설 명									신 청 사 유
		배출시설명	시설용량			방지시설명			시설용량
2. 감면대상사업장의 경우
신고명세		배출시설명		연간고체환산연료 사용량			산 정 명 세
대기환경보전법시행령 제26조 및 동법시행규칙 제44조의 규정에 의하여 배출부과금 부과 대상 명세를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 귀하
※구비서류 1. 연료구매계약서 사본 1부(면제대상연료사용명세서 제출자에 한합니다.)												수수료
												없음
2. 연료사용대상시설 및 시설용량에 관한 설명서 1부(면제대상연료사용명세서 제출자에 한합니다.) 3. 해당 부과기간의 연료사용량을 확인할 수 있는 서류 사본 1부(면제대사 연료사용명세서 제출자에 한합니다.) 4. 최적방지시설 입증자료 1부(면제대상최적방지시설설치명세서 제출자에 한합니다.) 5. 배출시설 설치허가증 또는 배출시설설치신고필증 사본 1부(감면대상사업장명세서 제출자에 한합니다.)

□면제

□감면

□면제

□감면

□연료사용

□최적방지시설설치

□사업장