[별지 제3호서식]

평창군 청소년 꿈키움 바우처 카드 가맹점 [지정, 변경, 해지) 신청서

1. 가맹점 정보

상  호

업종 및

취급품목

대표자

생년월일

												-
		×		×		×		×		×		×

주  소

사업자

등록번호

전화번호 :

(휴대전화                      )

사업장

소재지

2. 계좌정보

은 행		예금주
계좌번호
※ 매출대금 입금을 위한 정보입니다. 정확히 기재 부탁드립니다.

3. 카드단말기 정보

카드단말기 VAN사명 (관리회사명)		단말기 관리회사 연락처
※ 변경 및 해지 사유 :

「평창군 청소년 꿈키움 바우처 지원 조례」제11조제3항에 따라 청소년 꿈키움 바우처 카드 가맹점 지정(변경) 또는 제13조제2항에 따라 가맹점 해지를 신청합니다.

년      월      일

신  청  인 :                       (서명 또는 인)

「개인정보 보호법」제15조제1항(개인정보의 수집·이용), 같은 법 제17조제1항(개인정보의 제공)에 따라 청소년 꿈키움 바우처 카드 가맹점 지정 및 매출대금 지급 시 필요한 개인정보에 대해 수집·이용 및 제공하는 것에 동의함.

신 청 인 :                    (서명 또는 인)

평창군수 귀하

구비서류

1. 사업자등록증 사본 1부,  2.대표자 명의 통장사본 1부