[별지 제1호서식]                                                           [앞쪽]

접 수 번 호									결재	주무관		담 당		과 장
특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서 ※ 선택사항에 ∨표 또는 O표 하세요
신 청 인	성 명					생년월일					성별					(남/여)
	주 소										관계					본인
	전화번호							휴대폰번호
이 용 대상자	성 명					생년월일		. . .			성별					(남/여)
	주 소
	전화번호							휴대폰번호
유형	교통약자 유형		□ 장 애( ) □ 65세 이상 고령자( )
			□ 임산부( ) □ 기 타( )
	일상생활상태		독립	부분도움			완전도움	의사소통			가능					불가능
	휠체어		전동	수동			없음	장애인차량 또는 승용자동차			본인		보호자		없음
생활형태	보조인		있음		없음			국민기초생활 보장 유․무			급여종류( )					해당무
「평창군시 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례」 제15조제2항에 따라 특별교통수단등 이용대상자 등록 신청서를 위와 같이 제출합니다. 2025년 월 일 신청인 본 인 서명 또는 날인 대리인 서명 또는 날인 평창군수 귀하
※ 신청서 작성 및 구비서류에 대해서는 뒤쪽을 참조해 주십시오.
210㎜×297㎜

[뒤쪽]

신청서 작성 안내

① 「교통약자의 이동편의 증진법 시행규칙」 제6조제1항 각 호의 사람에 한정하여 특별

교통수단등을 이용할 수 있습니다.

② 신청서를 제출하실 때에는 다음 각 호의 서류를 함께 제출하여야 합니다.

1. 본인 확인 서류

가. 교통약자법 시행규칙 제6조제1항제1호에 해당하는 사람:「장애인복지법」 제32조제1항에 따른 장애인등록증 사본 1부. 이 경우 주민등록번호가 포함된 경우에는 뒷자리 7자리 숫자를 삭제하고 제출합니다.

나. 교통약자법 시행규칙 제6조제1항제2호 및 제3호에 해당하는 사람: 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 확인이 가능한 신분증 사본 1부. 이 경우 주민등록번호가 포함된 경우에는 뒷자리 7자리 숫자를 삭제하고 제출합니다.

2. 이용자격을 증명하는 서류

가. 휠체어를 이용하는 사람: 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제24호서식에 따른 보장구 급여 대상 여부 결정통보서 또는 「노인장기요양보험법 시행규칙」별지 제16호의2 서식에 따른 장기요양급여제공기록지(복지용구)

나. 그 밖의 사람: 「장애인복지법 시행규칙」 제2조에 따라 보건복지부장관이 고시한 장애인정, 장애정도의 구체적인 판정기준에 따른 장애유형별 장애진단 전문기관 및 전문의의 대중교통수단 이용제약과 그 기간에 대한 소견이 적힌 진단서

3. 그 밖에 시장이 이용자격 확인에 필요하다고 인정하는 서류

③ 공정한 심사를 위하여 추가 서류 제출이나 방문을 요청할 수 있습니다.

※ 신청서 제출 전 궁금한 사항은 평창군청 교통과(☏033-330-2356), (사)강원도시각장애인연합회평창군지회(☏033-336-3030)로 문의하여 주시기 바랍니다.

서  약  서

본인은 「평창군 교통약자의 이동편의 증진에 관한 조례」에 따라 특별교통수단등을 이용하는 경우 특별교통수단등의 차량 배차 및 운영에 필요한 개인정보 활용에 동의하고 이용자 준수사항을 성실히 이행하겠으며, 미준수로 인한 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

2025년     월      일

신청인  본  인                      서명 또는 날인

대리인                      서명 또는 날인

개인정보 수집․이용 및 제공에 관한 동의

강원도, 강원도 교통약자 광역이동지원센터에서는 고객의 정보를 중요시 하며, 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집 ․ 이용 목적

▷ 교통약자 이동지원센터를 이용하시는 고객으로 부터 아래와 같은 목적으로 수집하고자 합니다.

○ 특별교통수단 이용대상자 사전등록을 통한 신속한 차량배차

○ 개인식별, 이용 대상자에 대한 신청, 이용기록 관리

○ 민원처리 및 소비자보호, 분쟁대응, 증빙서류보존 목적

2. 수집하는 개인정보 항목

▷ 교통약자 이동지원센터에서는 아래와 같은 개인정보를 수집하고자 합니다.

○ 신청인 : 성명, 연령, 성별, 주소, 관계, 전화번호, 휴대폰번호

○ 이용대상자 : 성명, 연령, 성별, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 장애종류 및 장애 정도등

3. 보유 및 이용기간 : 특별교통수단 이용 완료시까지

▷ 원칙적으로 수집한 개인정보는 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체         없이 파기 합니다.다만, 다른 법률에 따라 보존하여야 하는 경우에는 그렇지 않습니다.

4. 만14세 미만 고객의 개인정보보호

▷ 만14세 미만 아동의 회원가입 및 개인정보 수집시 반드시 법정대리인의 동의를 구하고        있습니다. 법정대리인의 동의를 받기 위하여 아동으로부터 법정대리인의 성명과 연락처 등       최소한의 정보를수집하고 있습니다.

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	■ 동의함	□ 동의하지 않음

민감정보(장애종류 및 장애정도 등)에 대하여 개인정보 보호법 제23조, 제24조에 따라 상기 명시된 사항과 대상자 확인업무 등을 위하여 수집․처리할 수 있습니다.

민감정보 수집 동의에 동의하십니까?	■ 동의함        □ 동의하지 않음

개인정보제공 동의

▷ 「개인정보보호법」제 17조에 따라 다음과 같은 사항에 대하여 별도의 동의를 받고자 합니다.

○ 제 공 받는자 : 강원도, 강원도 교통약자 광역이동지원센터

○ 제 공 목  적 : 특별교통수단 이용에 필요한 고객 정보

○ 제 공 항  목 : 고객명, 연령, 전화번호, 휴대전화번호, 장애종류 및 장애정도,                         카드결제정보, 특별교통수단 이용정보(출·도착지, 경로등)

○ 제공 받는자의 보유 및 이용기간 : 특별교통수단 이용완료시 까지

개인정보 제공 동의에 동의하십니까?                   ■ 동의함         □ 동의하지 않음

개인정보 제3자 제공 동의

▷ 「개인정보보호법」제 18조에 따라 다음과 같은 사항에 대하여 별도의 동의를 받고자 합니다.

○ 제공 받는자 : 교통약자 특별교통수단 운영관련업체(Onpia, NEXICT, KTis), 결제관제기관,

공공기관, 서울시, 경기도, 경상북도, 충청북도 이동지원센터  등

○ 제공 목 적 : 특별교통수단 이용에 필요한 고객 정보

○ 제공 항 목 : 고객명, 연령, 전화번호, 휴대전화번호, 장애종류 및 장애정도, 카드결제정보,                       특별교통수단 이용정보(출 · 도착지, 경로 등)

○ 제공 받는자의 보유 및 이용기간 : 특별교통수단 이용완료시 까지

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?                 ■ 동의함          □ 동의하지 않음

※ 상기 동의 사항에 대해 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를

하시지 않을 경우에는 정상적인 서비스 제공이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

동   의    일   자 :          2025년       월  일

동  의  자 (대리인) :             (인)

강원특별자치도·강원특별자치도 교통약자 광역이동지원센터·강원특별자치도 평창군 귀중

[별지 제2호서식]

탑승자 서약서

「평창군 교통약자 특별교통수단 운영지침」 제14조제10항에 따른 이용자 준수사항을 비롯하여 국토교통부 및 강원특별자치도에서 정하는 탑승자 준수사항을 준수하고,

안전운행 및 탑승자 보호를 위한 승무원의 정당한 지시를 이행하며 본인의 귀책 사유로 발생한 사고에 대하여 승무원 및 위탁업체, 평창군에 민•형사상 책임을 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025년       월       일

이름 :                  (서명/인)

별 표		특별교통수단 이용요금 안내표

구 분	요 금 체 계
관내	기본 4km 1,100원, 4km초과 시 1km마다 100원 《시내버스 요금 2배 초과 금지》
관외	기본 4km 1,100원, 4km초과 시 1km마다 100원 《시외버스 요금 2배 초과 금지》
기타	시설이용료(통행료, 주차료 ) 및 대기료(1시간 후부터, 30분당 2,000원) 이용자 추가 부담 ※ 기초생활수급자 통행료 및 주차료 면제