붙 임 1

참여자용 제출 서식

<서식 1>

신중년 사회공헌활동 지원 사업 참여 신청서

성명

주민번호

주소

연락처

이메일

계좌번호

학력

□대학원(박사) 졸 □대학원(석사) 졸 □대학교 졸 □전문대 졸 □기타

전공 (                                                         )

1.경력 및 자격

1-1. 경력(가장 마지막 경력과 주요경력만 기재)

회사명

재직기간

직위

담당업무

1-2. 자격

자격증명(등급포함)

취득일

취득기관

유형

*1. 국가기술자격

2. 국가기술자격 이외의 국가자격

3. 공인민간자격

4. 등록민간자격

※ 4개 유형 중 택1

2. 교육훈련 이수

교육과정명

교육기간(시간)

교육이수기관

(   시간)

3. 참여 희망분야

※ 예시: 1순위:         ,  2순위:

4. 활동 희망지역
(기관명)

(                        )

*사회공헌 활동하기를 원하는 특정 기관이 있는 경우 지역과 함께 표기

5. 활동 희망시간

주(     회), 희망요일(               ), 일(     시 ~    시까지)

총(      )시간  *기재한 요일 및 시간은 참여기관과 추후 협의가능

◦ 본인은 “신중년 사회공헌활동 지원 사업”의 참여를 신청하며, 등록신청서에 기재한 정보를 사회공헌활동 참여기관 연계, 상해보험가입, 지원금 지급, 활동 실적관리 등을 위한 용도로 시스템에 등록하여 활용하는 데 동의합니다.

◦ 본인은 강원도가 정한 참여자 제외 요건과 부정한 참여로 인한 제재사항을 충분히 숙지하였음을 확인합니다

◦ 위와 같이 “신중년 사회공헌활동 지원 사업”의 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.

2025 년   월   일

신청인:                 (인)

사회적협동조합 희망리본 이사장 귀하

* 필요시 실무경력이나 전문지식을 갖췄다는 것을 입증할 서류(업종, 담당분야가 포함된 경력증명서, 자격증 사본, 졸업증명서 사본 등)를 요구할 수 있으며, 참여자는 이를 제출하여야 합니다.

* 「개인정보보호법」에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

* 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익 (사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

사회공헌활동 지원 사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조의2 및 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 사회공헌활동 지원사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

개인정보

보유․이용기간

(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호

동의일로부터 10년

(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재

참여자 선정종료시

(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부

동의일로부터 10년

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

사회공헌활동 지원 사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조의2 및 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

사회공헌활동 지원 사업 신청과 관련하여 「고용정책기본법」제13조의2 및 「개인정보보호법」제15조에 따라 아래와 같이 귀하의 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구합니다. □ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우에는 직접 관계서류를 제출해야 하며, 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란

성명

관계

수집∙이용

2. 제공

3. 고유식별정보처리

서명

본인

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

□동의  □미동의

2025 년     월      일

사회적협동조합 희망리본 이사장 귀하

<서식 2>

신중년 사회공헌 전문경력 기술서

성명

연 락 처

전문경력 내용

유사경력 내용

(자원

봉사 등)

사회공헌활동지원사업

참여 희망 사유

2025 년     월    일

작성자 :              (인 또는 서명)

붙 임 2

참여기관용 제출 서식

<서식 3>

신중년 사회공헌활동 지원 사업 참여기관 신청서

기 관 명

사업자번호
(고유번호)

소재지

기관 유형

□ 사회적기업

□ 예비 사회적기업

□ 사회적협동조합

□ 공공/행정기관

□ 비영리법인

□ 비영리단체

업종

주요생산품
(영업종목)

대표자

근로자수

홈페이지

담당자 성명

연락처

이메일

팩스

1. 기관개요

설립 목적

기관 연혁

인력 현황

※  인원구성 및 현황 기재

2. 신청 내용

신청인원

활동분야

(2개 이상 가능)

1. 행정 및 사회서비스 지원 2. 교육지원 및 상담 멘토링

* [참고] 사회공헌활동지원사업단 활동분야 5개 중 선택하여 작성해주세요.

[참고] 2025년 사회공헌활동지원사업단 활동분야 및 직무

1) 도서관 활성화 지원사업, 2) 지역문화 해설 및 환경지킴이,

3) 행정 및 사회서비스 지원, 4) 교육지원 및 상담 멘토링, 5) 학교주변 순찰지원

활동내용 등

주요 활동 사항 및 업무 내용

(해당 단체 홈페이지 있을시 홈페이지 주소 기재)

활동기간

~

활동요일

활동시간

시 ~    시

ㅇ 본 기관은 위와 같이 사회공헌활동 지원 사업 참여를 신청하며, 신청서에 기재한 정보를 사회공헌활동 수행을 위해 활용함에 동의합니다.

ㅇ 위와 같이 사회공헌활동 참여를 신청하며 기재내용이 사실임을 서약합니다.

2025년   월   일

신청기관 대표:         (인)

※ 신상정보는 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률에 따라 보호됩니다.

구비서류

조직형태를 입증할 서류 사본 1부.

(인증서, 지정서, 비영리법인허가증, 비영리민간단체증 등)

<서식 4>

신중년 사회공헌활동 지원 사업 수행기관-참여기관 협약서

사회적협동조합 희망리본(이하 ‘수행기관’이라 한다.)과  △△기관장(이하 ‘참여기관’이라 한다.)은 다음과 같이“사회공헌 지원사업”참여와 관련한 협약서를 체결한다.

1. 활동기간

년   월   일 ~     년   월  일

2. 활동장소(구역)

3. 활동내용

<작성 예시>

가. 2022.3.1. ∼ 3.31: 00기관 소상공인 대출 상담

나. 2022.4.1. ∼ 5.31: 00기관 마케팅 자문

☞ 참여기간 중의 구체적인 활동 계획 작성

4. 활동기간

참여 예정기간

년  월  일 ~      년  월   일

주 활동시간

시 ~    시

5. 기타사항

① □참여기관□은 활동기간 내에서 사회공헌활동 지원 사업 참여기관 신청서에 따른 활동내용을 성실히 수행하여야 한다.

② □수행기관□은 □참여기관□의 활동이 지극히 부진하다고 판단될 때에는 협약을 해지할 수 있으며, 협약을 해지하고자 할 때에는 5일 전에 통보하여야 한다.

③ □참여기관□이 허위 기타 부정한 방법으로 당해 직무를 수행하거나 고의로 사업에 막대한 지장을 초래한 경우에는 제2항에도 불구하고 □수행기관□은 □참여기관□과의 계약을 즉시 해지할 수 있다.

④ □참여기관□은 불가피한 사유로 사회공헌 활동을 중단하여야 하는 경우에는 사유발생일 즉시 □수행기관□ 에게 통보하여야 한다.

사회공헌활동 지원사업 운영지침 및 본 협약서에 정함이 없는 사항은 민법의 규정을 준용한다.

2025년    월    일

(수행기관)

기관명：사회적협동조합 희망리본

(인)

(참여기관)

기관명：

(인)

붙 임 3

지원금 신청 서식

<서식 5>

신중년 사회공헌활동 지원 사업 참여 확인 및 지원금 신청서

( 2025년   월 )

기관명

대표자

소재지

연락처

참여자수

총       명(총 페이지수:      )

기관별 사회공헌활동 지원 사업 참여 내역 및 지급 정보

(총 페이지 중       페이지)

연번

성명

활동일

총활동시간

지원금

계좌

번호

참여자

서명

총계

4시간 이상

4시간 미만

참여

수당

활동

실비

일

일

일

시간

원

원

(은행명:

)

일

일

일

시간

원

원

(은행명:

)

일

일

일

시간

원

원

(은행명:

)

일

일

일

시간

원

원

(은행명:

)

일

일

일

시간

원

원

(은행명:

)

일

일

일

시간

원

원

(은행명:

)

일

일

일

시간

원

원

(은행명:

)

위와 같이 신청합니다.

2025년     월    일

확인자(참여기관 대표) :                  (인 또는 서명)

사회적협동조합 희망리본 이사장 귀하

※ 구비서류  1. 참여자별 사회공헌활동 실적 내역(서식 14) 1부

2. 지원금 수령 통장 사본(참여자 본인 명의) 각 1부

<서식 6>

신중년 사회공헌활동 지원 사업 참여 실적 내역

기관명

성명

생년월일

연락처

연번

참여일

활동 시간

(00:00~00:00)

활동장소

활동 내용

참여자

서  명

활동기관 확인

담당자

확 인

(총    페이지 중      페이지)

※ 활동 내역이 사실과 틀림없음을 확인하였으며, 추후 지원금 부정수급으로 인한 참여제한 및 환수 등의 조치에 동의합니다.

*필수사항 : 대표적인 경력사항을 적어주시기 바랍니다

교육들으신 사항이 없는 경우 비워두셔도 됩니다.

활동하시는 지역과 기관명을 적어주세요. 예)춘천 **도서관

희망시간이기 때문에 원하는 시간, 혹은 이미 확정된 시간을 적어주시면 됩니다.

**서명필수 (도장가능)

*이름을 필수로 적어주세요.

*1,2,3 동의 사항에 동의로 표시해주세요.

*서명은 필수 입니다!

*필수항목

-간단하게라도 경력사항을 기재부탁드립니다.

예) 수학교사로 **고등학교, ##고등학교 등에서 32년간 근무하였음