【별지 제2호 서식】

난임 시술 확인서

일련번호
시술명	▢인공수정
	▢체외수정 (▢신선배아 / ▢동결배아)
성 명
주민등록번호
시술 기간 (약제투여일)→ (임신반응/임신낭확인일,시술중단일)	년 월 일 ∼ 년 월 일
임신반응검사일 혹은 시술중단일	년 월 일
의료기관 내원일 (시술관련, 날짜별 기재)

위와같이 시행하였음을 확인합니다.

년    월    일

병원장 (인)