【별지 제1호 서식】

평창군 난임 시술 교통비 지원 신청서(청구서)
대상자	성 명				생년월일
	주민등록 주 소 지				전화번호
의료기관	진료일		교통비 신청금액(원)		비고
입금계좌	금융기관명		예금주	계좌번호			참고사항
「평창군 난임 극복 지원 조례」제5조에 따라 난임시술 교통비을 신청합니다.
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
평창군수 귀하
신청인 제출서류
1. 교통비 영수증 (기차, 버스, 지하철, 택시, 자동차) 단, 자동차의 경우, 톨게이트 영수증 또는 주유 영수증 2. 난임 시술 확인서, 진료비 계산서 및 영수증 3. 통장 사본 4. 주민등록등본 단, 담당공무원의 확인에 동의시 제출 불필요(생년월일 대신 주민번호 기재) 5. 난임진단서 (지정난임시술의료기관에서 발급) 단, 난임부부 시술비 지원신청 기제출자는 제출 불필요
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담당자 검토의견		당해연도 기 지급액( 원)				담당자 (서명)
		금회 지급액 ( 원)