■ 지하수법 시행규칙[별지 제11호서식] <개정 2012.6.8>
지하수개발ㆍ이용 준공신고서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	7일
신고인	상호 또는 명칭
법인의 대표자(개인인 경우 성명)	법인등록번호(개인인 경우 주민등록번호)
주된 사무소의 소재지(개인인 경우 주소) (전화번호: )
개발ㆍ이용 내용	위 치
좌 표(경도, 위도) ,	용도(세부 용도)	음용여부
시설 설치 내용	굴착 깊이 m	굴착 지름 ㎜
취수계획량 ㎥/일
출수장치		적산유량계		수위측정관
양수설비 내용	동력장치 HP	토출관 안쪽 지름 ㎜
설치 깊이 m	양수능력 ㎥/일
오염방지 시설 설치내용	상부보호공	지표하부보호벽
그라우팅 두께 cm
준공 내용	시공업체명	대표자(주소)	등록번호(전화번호)
착공일	준공일
그 밖의 공사 내용(설비공사, 오염방지시설 등)
「지하수법」 제9조와 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인		(서명 또는 인)
시공업체명		대표자		(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 준공시설도 2. 수질검사서(준공신고일 이전 최근 6개월 안에 지하수영향조사를 한 경우에는 그 지하수영향조사서의 수질검사서로 대체할 수 있습니다) 3. 현장사진	수수료 없음
210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]