■ 지하수법 시행규칙[별지 제16호서식] <개정 2012.2.23>
지하수개발ㆍ이용 종료신고서
접수번호		접수일			처리기간	5일
신고인	상호 또는 명칭
법인의 대표자(개인인 경우 성명)	법인등록번호(주민등록번호)
주된 사무소의 소재지(개인인 경우 주소) (전화번호: )
위치
허가(신고)일 및 허가(신고)번호 년 월 일, 제 호
시설 설치 내용	굴착 깊이 m	굴착 지름 ㎜
개발ㆍ이용 종료일 년 월 일	종료사유
「지하수법」 제9조의3에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인 제출서류	1. 해당 지하수개발ㆍ이용시설의 허가서 또는 신고증 2. 원상복구계획서	수수료 없음
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	선 람	□	검 토	□	결 재	□	신고증 발급 통보
신고인		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ자치구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ자치구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ자치구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ자치구)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]