[양식 작성 안내] 안내를 참고하여 2페이지에 신청서 작성

강원문화재단·국립춘천숲체원

2024년 나눔의 숲 캠프 참가신청서

신청자명

홍길동

주소

강원특별자치도 춘천시 …

주민등록번호

900422-0000000

연락처

010-0000-0000

이메일 주소

gwcf@gwcf.or.kr

신청유형

(취약계층 유형)

신청일자

예술인 증명 유형(택1)

예술인활동증명 소지자

예술인 패스 소지자

도내 문화예술기관(협회) 회원

예술활동증명 발급번호 입력

예술인패스 번호 입력

소속 단체(협회) 기입

보호자정보

(장애인예술인)

성명

관계

주민등록번호

연락처

개인정보,

민감정보

수집 및 이용 동의

(필수사항)

개인정보 항목

개인정보 수집·이용 목적

개인정보 보유기간

(참가자) 성명, 생년월일, 성별, 연령대

(민감정보) 저소득, 장애여부

나눔의 숲 캠프 운영 및 참가자 관리, 수혜여부 확인

5년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 프로그램 참가가 불가능할 수 있습니다.

동의

미동의

나눔의 숲 캠프 체험활동과 관련하여 참가자 또는 참가자 보호자의 동의를 받고 자발적으로 참가 신청합니다.

2024년   월   일

신청자명 :         (인 또는 서명)

강원문화재단·국립춘천숲체원

2024년 나눔의 숲 캠프 참가신청서

신청자명

홍길동

주소

강원특별자치도 춘천시 …

주민등록번호

900422-0000000

연락처

010-0000-0000

이메일 주소

gwcf@gwcf.or.kr

신청유형

(취약계층 유형)

신청일자

예술인 증명 유형(택1)

예술인활동증명 소지자

예술인 패스 소지자

도내 문화예술기관(협회) 회원

예술활동증명 발급번호 입력

예술인패스 번호 입력

소속 단체(협회) 기입

보호자정보

(장애인예술인)

성명

관계

주민등록번호

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개인정보,

민감정보

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(필수사항)

개인정보 항목

개인정보 수집·이용 목적

개인정보 보유기간

(참가자) 성명, 생년월일, 성별, 연령대

(민감정보) 저소득, 장애여부

나눔의 숲 캠프 운영 및 참가자 관리, 수혜여부 확인

5년

※ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시 프로그램 참가가 불가능할 수 있습니다.

동의

미동의

나눔의 숲 캠프 체험활동과 관련하여 참가자 또는 참가자 보호자의 동의를 받고 자발적으로 참가 신청합니다.

2024년   월   일

신청자명 :         (인 또는 서명)

붙 임

취약계층 판단기준 및 증빙서류

[ 취약계층 증빙서류 ]

제1호 (저소득자) 가구 월평균소득이 전국 가구 월평균소득의 100분의 60 이하인 자

☞ 증빙서류

① 가구 월평균소득 : 근로소득원천징수영수증, 수급자확인서, 복지대상자 급여신청 결과통보서, 건강보험료 납입고지서(납부영수증), 소득금액증명(국세청) 등으로 확인되는 ‘최근 6개월간’의 월평균소득

* 건강보험료 납입고지서(납입영수증)를 통하여 저소득자 여부를 확인할 경우 주민등록등본, 건강보험자격취득사실확인서 등으로 실제 동거 및 부양 여부를 확인함

② 전국 가구 월평균소득: 통계청에서 공표하는 “가구원수별 가구당 월평균 가계수지”에 공표된 ‘직전년도 3/4분기’의 월평균소득

(단위: 원)

* 건강보험료(노인장기요양보험 포함)납입고지액에 따른 월평균소득 판단방법 →

구분

1인

2인

3인

4인

5인이상

’19년 3/4분기

가구 월평균 소득

1,887,791

3,424,735

5,225,306

6,004,259

6,438,949

60%

1,132,674

2,504,841

3,153,183

3,602,555

3,863,369

월보험료 납부액

39,643

71,919

110,361

126,089

135,217

월평균소득액 = 건강보험료 납부액 x 1/19년도 직장(지역)가입자보험료(3.5%)

제2호 (고령자) 만55세 이상인 자

☞ 증빙서류: 주민등록번호(주민등록증·운전면허사본 등)

제3호 (장애인) 신체 또는 정신상의 장애로 장기간에 걸쳐 직업생활에 상당한 제약을 받는 자

☞ 증빙서류: 복지카드, 장애인확인서, 상이군경회원증, 장애진단서(전문의) 등

주민등록상 거주지 기입

*본 캠프는 강원특별자치도 거주자 대상

주민등록번호 13자리 전체 입력

연락처 작성 필수!

유형별 자료 제출 필수

예술인활동증명 사본

예술인패스 사본

문화예술기관(협회) 회원 증빙서류 사본

장애예술인의 경우 보호자(가족) 1명 동반 참여 가능

인 또는 자필 서명 후 출력하여 접수