■ 지하수법 시행규칙[별지 제18호서식] <개정 2012.2.23>
굴착행위 신고서
	(앞 쪽)
접수번호		접수일			처리기간	5일
신고인	상호 또는 명칭
법인의 대표자(개인인 경우 성명)	법인등록번호(주민등록번호)
주된 사무소의 소재지(개인인 경우 주소) (전화번호: )
신고내용	굴 착 행 위 내 용
순번	위치/좌표(경도, 위도)	굴착 깊이	굴착 지름	굴착 목적
	,	m	㎜
착공 예정일 년 월 일	원상복구 예정일 년 월 일
예정 시공 업체명	대표자(주소)	등록번호(전화번호)
「지하수법」 제9조의4제1항 각 호 외의 부분 전단에 따라 위와 같이 지하수에 영향을 미치는 굴착행위를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인 제출서류	1. 굴착행위의 위치를 표시한 축척 5천분의 1 이상의 지형도ㆍ지적도 또는 임야도 2. 원상복구계획서 3. 토지를 사용ㆍ수익할 수 있는 권리를 증명할 수 있는 서류(토지 등기사항증명서는 제출하지 않습니다)	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	토지 등기사항증명서
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	선 람	□	검 토	□	결 재	□	신고증 발급 통보
신고인		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ자치구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ자치구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ자치구)		처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ자치구)
210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]