응 시 원 서
지원분야	:	※접수번호:
센 터 명	:

사진부착 (3×4㎝) 이미지 파일)		인적사항	성명	한 글		생년월일
한 자
현 주 소
자택전화		병역사항	필, 면제, 미필
휴 대 폰
(면제사유)
전자우편
직무 관련 학력 사항	학 교 명	재 학 기 간	전 공	수학구분	최종학교 평점(점/만점)
			졸업/재학/수료/중퇴	/
				/
				/
직무 관련 경력 사항	기 관 명	근 무 기 간	근무부서	담당업무	퇴직사유
자격 · 어학	자 격	어 학
자격명	취득일자	발급기관	어학시험명	점 수	취득일자
우대사항	자격명	취득일자	발급기관	자격명	취득일자	발급기관
수상내역	수 상 명	내 용	수상일자	기 관
본인은 영월성폭력상담소 직원공채에 응시하고자 원서를 제출합니다. 년 월 일 작성자 : (서명)

자기소개서

1. 성장과정 및 가정환경

2. 학교생활

3. 자신의 성격

4. 지원동기

5. 입사 후 포부

6. 기타

개인정보수집ㆍ이용 동의서

□ 영월성폭력 상담소는 지원자의 인사검증을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다.

□ 본인은 「개인정보 보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 채용기관에 제공하는데 동의합니다.

- 개인식별정보 및 연락정보

- 학력 및 경력사항

- 병역 및 가족사항

- 기타사항(보훈여부, 장애인 등)

□ 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 인사검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

□ 개인정보의 보유 및 이용 기간

- 합격자의 경우 인사 및 경력사항 정보로 활용되고 탈락자는 즉시 파기됩니다.

□ 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 시 채용

심사 대상에 포함되지 못합니다.

- 개인정보는 인사검증업무 이외에 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함 (     ), 동의하지 않음 (     )

년      월        일

성명:               (서명)

[별지 제10호서식] 성범죄 경력조회 및 아동학대 관련 범죄전력조회 신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	즉시
신청인	성 명		주민등록번호
기관명	영월성폭력상담소
주 소	강원도 영월군 영월읍 단종로 34 (전화번호: 033-375-1366 )
대상자	성 명
주민등록번호(외국인인 경우 생년월일)		외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입)
주소
취업(예정)직위
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3에 따라 우리 시설 또는 기관의 취업ㆍ노무 제공(예정)자에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
2019 년 04 월 10 일장
신청인	영월성폭력상담소(서명 또는 인,정보통신망 이용 시 생략가능))
경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 2. ‘신청인’은 아동청소년 관련기관 등의 장이며, 대상자가 2명이상일 경우 대상자 기입사항을 일괄 작성, 첨부하여 신청할 수 있습니다. 3. 아동·청소년관련기관의 장이 아닌 지방자치단의 장 등이 신청하는 경우에는 신청인의 제출서류를 제외합니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		경찰관서장		경찰관서장
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[별지 제12호서식] 성범죄 경력 조회 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자	성 명
	주민등록번호 (외국인의 경우 생년월일)		외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입)
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자				(서명 또는 인)
영월 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호19서식] <개정 2019. 7. 5.>
노인학대관련범죄 경력 조회 요청서 (앞쪽)
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
요청인	성 명		주민등록번호	-
기관명
주 소	(전화번호: )
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영ㆍ취업기관정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 (전화번호: )
조회용도	[ ] 운영하려는 자	[ ] 취업(예정)자 (직종: ) ※ 예시 : 사회복지사, 의사, 간호사 등
「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따라 노인관련기관을 운영하려는 자, 노인관련기관에 취업 중이거나 사실상 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하려 하거나 사실상 노무를 제공하려는 사람에 대하여 노인학대관련범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일
요청인	(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
첨부서류	1. 노인관련기관의 장임을 증명하는 서류(노인관련기관의 장의 경우만 해당합니다) 2. 별지 제20호의20서식의 동의서 1부	수수료 없 음
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집ㆍ이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 노인관련기관의 장임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 노인관련기관의 장 서명 또는 인
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
요청서 작성		접 수		대상자 확인 (적합, 부적합)		통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]

ㅋ

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호의20서식] <개정 2019. 7. 5.>			(앞쪽)
노인학대관련범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○기관(시설)(예: 노인복지시설, 장기요양기관, 의료기관 등)을 운영하려는 자, 취업(예정)자 또는 사실상 노무 제공(예정)자로서, 「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따른 노인학대관련범죄 경력 조회에 동의합니다.
년 월 일장
동의자		(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적, 외국인등록번호가 없는 경우 생년월일 및 여권번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 개인정보 제공 동의를 거부하는 경우에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 노인학대관련범죄 전력조회 요청 등을 위하여 사용됩니다. 4. 동의자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
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