2023 평창군 중소기업 TV홈쇼핑 입점 지원사업 신청서

기업현황

기 업 명

대 표 자

사 업 자

등록번호

법인번호

설립일자

(년/월/일)

고용인원

(명)

전화번호

업종/종목

홈페이지

2022년도

매출액

(원)

주생산품

(대표상품)

수출액

(원)

소재지

본    사

공    장

담당자

성명/직위

전    화

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첨부서류

1. 제품설명서 1부 [붙임1]

2. 개인‧기업 정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서 [붙임2]

3. 사업자등록증 사본 1부 *23년도 발급 서류

4. 지방세 완납증명서 1부 *공고 기간까지 유효기간 확보 必

5. 중소기업 확인서 *23년도 발급 서류

6. 공장등록증 사본 1부 *23년도 발급 서류

7. 2022년 재무제표 또는 부가가치세 과세표준증명원

8. 4대보험 가입자 명부 *23년도 발급 서류

9. (해당 시) 각종 국내‧외 인증서(특허증, HACCP 등)

※ 서류 미제출 시 접수 및 심사, 선정 제외

위와 같이 「2023 평창군 중소기업 TV홈쇼핑 입점 지원사업」 신청서를 제출합니다.

2023년	월	일

대표자		(인)

강원도경제진흥원장 귀하

2023 평창군 중소기업 TV홈쇼핑 입점 지원사업 제품설명서

[붙임1]

TV홈쇼핑 판매희망 제 품	제 품 명
	제품설명
	제품규격
	판 매 가 (원)
웹페이지
제품 관련 인증보유 / 취득내용 (해당 시 기술)
제품사진

※ 홈쇼핑 판매를 희망하는 제품만 작성하여 제품당 1개의 제품설명서로 제출

개인·기업 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

[붙임2]

	(재)강원도경제진흥원(이하“진흥원”이라 함)은 법령에서 정하는 사업·정보 등 각종 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용·제공을 위하여 개인정보보호법 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.
	<개인ㆍ기업 정보 수집ㆍ이용에 대한 동의> 1. 개인ㆍ기업 정보 수집ㆍ이용 목적 - 진흥원을 포함한 지방자치단체 등 공공기관의 각종 지원사업의 원활한 수행, 서비스 및 정보의 제공, 관리를 위함 2. 수집하는 개인ㆍ기업 정보의 항목 - 필수 정보 : 한글/영문 성명, 생년월일, 여권번호, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위 ① (이력정보) 지원사업 등 수혜정보와 사업자등록번호 등 기업 식별정보 ② (과세정보) 중소기업 지원사업에 참여한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 “매출액, 개업일, 휴업기간, 폐업일”, 관세법 제116조에 따른 관세청(한국무역통계진흥원)에서 제공하는“수출에 관련된 거래내역(수출통관실적)”*수출통관실적은 지난 3년간 포함 - 선택 정보 : 경력(수상), 특허출원ㆍ등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적 3. 개인ㆍ기업 정보의 보유 및 이용 기간 : 본 동의서 제출 후 10년간 효력 발생 4. 귀하는 개인ㆍ기업 정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의 거부 시에도 과제신청은 가능하나 과제 평가 및 선정 시 제한될 수 있습니다. (단, 과제 신청을 위한 최소한의 정보인 필수정보는 미작성시 과제 신청 불가) ▶ 위와 같이 개인ㆍ기업 정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?
	필수정보	동의함		□		동의하지 않음		□
	선택정보	동의함		□		동의하지 않음		□
	<개인ㆍ기업 정보 제3자 제공 동의> 1. 제공받는 자 : 평창군, (재)강원도경제진흥원 2. 제공받는 자의 이용 목적 : 수행사업 관련 사업성과 보고, 정산, 평가, 관리 3. 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 소속, 직위, 경력(수상), 기업 이력정보 및 과세정보, 특허출원ㆍ등록 실적, 정부출연 개발과제 수행실적, 사업성과 등 4. 제공받는 자의 보유·이용 기간 : 사업종료 후 10년 간 5. 귀하는 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공 되는 것에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 제3자에게 개인정보 제공에 동의하지 않는 경우 과제 신청이 제한됩니다. ▶ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?
	동의함		□		동의하지 않음		□

본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

2023년        월        일       기업명/ 대표자                         (서명)

강원도경제진흥원장 귀하