[앞면]

붙임 1

반값 농자재 지원사업 신청서 ※ 농업인 필히 확인 후 기재(확정 후 변경 승인 사항임)
농업인 (농가)		성 명								주민등록번호		-
		주 소 (도로명)								연락처 (H․P)
배우자		성 명								주민등록번호		-
		주 소 (도로명)								연락처 (H․P)
농 업 규 모		실경작면적		논 ㎡					밭(과수원) ㎡
사업비		천원(보조금 천원, 자부담 천원)
구 입 희망업체 (1순위)					구입금액		천원			지 원 품 목
구 입 희망업체 (2순위)					구입금액		천원			지 원 품 목
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 보조금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 아울러 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. □ 사업신청과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. □ 사업신청과 관련된 개인정보의 행정정보공동이용 등 제공에 동의합니다. □ 향후, 부정수급, 타도 전출 등 지원 자격 상실 시 보조금 반납에 동의합니다. 2023. . 신청인: 성명 (서명 또는 인) 평창군수 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 반값 농자재 지원사업에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 제공 동의사항	정보를 제공받는 기관					읍‧면‧동‧시‧군, 농협 지역본부(시‧군 지부), 지역농협, 농자재 판매처 및 종묘사
	정보의 수집‧이용 목적					반값 농자재 지원사업 대상자 확정 및 관리 등
	개인정보의 항목					주소,연락처,주민등록번호 등(농업경영체확인, 건강보험자격득실확인)
	개인정보 보유 및 이용기간					2023. 01. ∼ 2023. 12.
	관련법률					￭ 금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 제3조 및 제4조 ￭ 전자정부법 제36조 ￭ 개인정보보호법 제15조,제17조,제18조 등
읍면 확인내용			확인자					직급) 행정7급			성명) 손 세 령 (서명)
▪ 도내 2년 주소기간 및 평창군 현 주소 거주여부 : 거주( ), 미거주( )
▪ 경작면적 확인 : 논( ㎡), 밭((과수원) ㎡) ※ 농업경영체 등록 실경작 면적 기준
▪ 지원대상 여부 : 여( ), 부( ) * 지원제외 사유 :

[뒷면]

<개인정보 수집·이용 등의 동의 사항>

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 농업인 지원을 위한 보조사업 추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소, 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 2023. 1. 1. ~ 2023. 12. 31. <보유기간 경과 시 파기>

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

<고유식별번호 수집·이용 동의 사항>

1. 고유식별정보의 수집·이용 목적

- 농업인 지원을 위한 보조사업 추진시, 신청자의 본인확인, 신청대상물에 대한 소유권 등 확인, 사업 지원내역 확인 등의 관리

2. 수집하려는 고유식별정보의 항목

- 사업신청서의 고유식별정보(생년월일)

3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간

- 농업인 지원을 위한 보조사업 유효 기간 내(2023.1.1.~2023.12.31.)

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

<개인정보의 제공 동의 사항>

1. 개인정보를 제공받는 자

- 농업인 지원을 위한 정책사업과 연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 농림축산식품 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목

- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소, 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 농림축산식품사업과 연관된 업무의 추진기간 내

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

서    약    서

상기 본인은 2023년 평창군 반값 농자재 지원사업의 보조금 지원을 받는 과정에서 거짓이나 부정한    방법으로 보조금을 교부받는 등 부당행위가 확인된 경우 「지방자치단체 보조금관리에 관한 법률」

「강원도 보조금 관리 조례」「평창군 지방보조금 관리 조례」상 벌칙규정에 의거하여 보조금 반환

명령, 제재 부과금 부과, 농림사업 참여 제한 등 행정처분에 응할 것을 서약합니다.

사업신청인 :                    (서명 또는 인)

평창군수 귀하

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