평창노인복지센터 『돌보듬이 프로젝트』 우리동네 돌봄리더 신청서

성 명			(남 / 여)	생년월일
주 소				활동희망 지 역	1		읍/면	리
					2		읍/면	리
연 락 처					3		읍/면	리
소 속				직 위
□ 경력 및 활동사항
활동(근무)처		활동(근무)내용				기 간			비 고
□ 우리동네 돌봄리더 신청이유
□ 평창노인복지센터에 하고 싶은 말

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∎ 관  리  처 : 평창노인복지센터                  ∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

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이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	센터 문서보관 규정 5년 ※ 별도의 본인요청 시 파기
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위와 같이 우리동네 돌봄리더 활동에 지원합니다.

2023년     월      일

지원자  :           (인)

평창노인복지센터와 함께하는 취약노인 통합 돌봄을 위한 지역주민 네트워크 활성화 프로그램 “돌보듬이 프로젝트”