서식 2-2호		공익활동 참여신청서(참여자용)

2023년 공익활동 참여신청서(참여자용)

접수기관(수행기관명)*	평창노인복지센터	접수번호*
필수 기재 사항	성 명		전화 번호	자택 또는 휴대폰
주민등록번호		(만 세)	비상연락처
주 소
참여자격 (공통)
건 강 보 험 직 장 가 입	□ 비해당(지역가입자 및 피부양자)	기초생활 수급	□ 비해당
□ 해당(직장가입자)	□ 해당
만 65세 이상 신청자	기초연금수급	□ 수급	장 기 요 양 등급판정	□ 등급 없음
□ 미수급	□ 등급 있음
만 60~64세 신청자	차상위 계층여부	□ 해당	□ 비해당
노인일자리 참여경력	□ 2023년 신규 신청	□ 2022년 참여	□ 2021년 이전 참여
세대구성 (주민등록기준)	□ 경제적 능력이 없는 가족 동거	□ 경제적 능력이 있는 가족 동거
□ 노인부부	□ 노인독신 □ 기타
신 청 프로그램	①	(수행기관명)	평창노인복지센터	②	(수행기관명)
(사업유형)	공익형	(사업유형)
(프로그램명)	노-노케어	(프로그램명)
선택기재 사항	최종학력	□ 무학 □초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상 * 참여 희망사업이 취약계층지원, 경륜전수활동인 경우 학력정보 기재
스마트폰 보유 여부	□ 보유 □ 미보유	PC, 태블릿 등 보유 여부	□ 보유 □ 미보유
IT제품 활용 여부	□ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 가능 □ 스마트폰, PC, 태블릿 등을 활용하여 앱, 인터넷, 동영상 시청 등 불가능
ㅇ 본인은 ｢노인복지법｣ 제23조, 제24조와 ｢저출산·고령사회기본법｣ 제14조에 따라 노인 공익활동 참여를 위해 위와 같이 신청하며, 기재내용이 사실임을 확인합니다. ㅇ 본인은 참여제외 조건과 부정한 참여로 인한 제재사항(참여제한, 활동비 환수 등)을 충분히 숙지하였습니다.
202 년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인) (수행기관명) 평창노인복지센터
상담자 종합의견		년 월 일 상담자 성명 (서명 또는 날인)
* 접수기관(수행기관명)과 접수번호는 담당자가 작성 * 수행기관 담당자는 참여신청서 내 주민등록번호를 오기하지 않도록 주의(예. 신청자의 배우자 주민번호를 기재하는 등) ※ 만 60~64세의 경우 차상위 계층인 경우만 사업참여 신청 가능하며, 만 65세 이상 기초연금 수급자 대기가 없는 경우에 참여자로 선발 가능 ※ 참여신청자별 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 필히 작성