사회적 거리두기 방역조치 행정명령 이행 확인 신청서

※ 해당 □ 칸에 "√" 표시
업체정보	업 체 명		대표자명
	사업자등록번호		주민등록번호
	법인등록번호 (법인인 경우)		사업개시일 (사업자등록증 상)	년 월 일
	사업장 주소
	휴대폰번호
기타사항 (지자체자율)		□
		□

본인은 위 내용으로 『사회적거리두기 방역조치 행정명령』이행 확인서를

신청합니다.

2022년       월       일

신청자 :                 (인, 서명)

<첨부 서류> * 본인 신분증 필참

필수	1. 사업자등록증 사본 또는 사업자등록증명 2. 영업신고(허가)증 사본 3. 개인(행정)정보 수집𐩐이용𐩐제공𐩐활용 등 동의서(제2호 서식) 4. 기타 필요서류

평창군수 귀하

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공·활용동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
소상공인 손실보전금 지원사업 관련 업무	o 본인 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 전자우편주소, 사업자등록번호, 법인번호, 업체명, 통장계좌번호, 통장사본 등 o 대리인 : 성명, 전화번호, 생년월일, 주소, 위임자와의관계	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (□동의  □미동의)

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

제공목적	제공받는 자	제공하는 개인정보 항목	보유 및 이용기간
손실보전금 지원관련 적격여부 판단	중소벤처기업부, 국세청, 국민건강보험공단, 전국 손실보전금 취급 지자체, 소상공인시장진흥공단, 신한은행, 기타 소상공인시장진흥공단과 계약한 민간기관	성명, 주소, 전화번호, 사업자등록번호, 업체명, 통장계좌번호, 개업일, 매출액 및 매출증빙관련 서류 일체, 업태/종목, 지급액	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공·활용하는데 동의하십니까? (□동의  □미동의)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 중소벤처기업부, 국세청, 건강보험공단, 소상공인시장진흥공단, 전국 손실보전금 취급 지자체

2. 이용사무 목적 : 소상공인 손실보전금 지원 및 사후관리

3. 공동이용 행정정보

: 사업자등록번호, 법인번호, 업체명, 개업일, 사업장주소, 대표자정보, 업태/종목, 과세유형, 매출액, 카드매출 및 현금영수증 발행 정보, 상시근로자수(건강보험자격득실확인 또는 사업장가입자별부과확인)

4. 정보주체(본인) 동의사항

: 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관이 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 신청내용(공동이용 행정정보)을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으나, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의하십니까?(□동의  □미동의)

고유식별정보 동의서

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
소상공인 손실보전금 지원사업 관련 업무	o 본인 : 주민등록번호, 외국인등록번호	해당 정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위와 같이 고유식별정보 수집·이용·제공·활용에 동의하십니까? (□동의  □미동의)

※ 기타 고지 사항

① 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

② 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 수집·이용·제공·활용하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 소상공인 손실보전금의 상담 및 신청, 지원이 불가능합니다.

위와 같이 행정정보 공동이용, 개인정보, 고유식별정보 수집·이용, 제3자 제공·활용에 동의합니다.

2022년     월      일

신청인                     (인, 서명)

평창군수 귀하

「행정명령이행확인서」 관련 통합위임장

□ 권한을 위임하는 자(원대표자) 정보

성명(대표자)

업체명(법인명)

주민등록번호

(법인등록번호)

주소

사업자등록번호

휴대폰번호

위임 사유

* 해당하는 사유에 “√" 표시

𐨄 공동대표(법인 포함)      𐨄 미성년자

𐨄 타인 계좌 수령(본인 또는 법인계좌 수령 불가 시)

𐨄 가족 대리 신청 등(사유 :                                      )

□ 권한을 위임받는 자 정보

성명

위임자와의 관계

𐨄 가족 𐨄 직원 𐨄 기타(       )

주민등록번호

휴대폰번호

주소

□ 위임내용

‘행정명령이행확인서’를 진행함에 있어, 해당자금 신청과 수령에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다.

년 월 일
	위임하는 자(원 대표자) : (서명 또는 (인)

□ 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
행정명령이행확인서 관련 업무	o 본인 : 성명, 업체명(법인명), 주민등록번호(법인등록번호), 주소, 사업자등록번호, 휴대폰번호, 위임 사유, 계좌번호, 통장 사본 등 o 대리인 : 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, 위임자와의 관계 계좌번호, 통장 사본 등	해당정보제공 동의일로부터 3년

☞ 위 내용을 확인하고 동의하십니까?		(𐨄 동의함 𐨄 동의하지 않음)
		년 월 일
	대표자로부터 위임받는 자 : (서명 또는 (인)

※ ‘행정명령이행확인서’와 관련하여 이해 당사자(공동대표자, 미성년자, 타인 계좌 수령자 등)간 발생 가능한 모든 분쟁은 자체적으로 해결해야 하며, 자체 해결하지 못한 경우라도 평창군에 이의제기를 할 수 없음

평창군수 귀하