【 평창 공공 이불 빨래방 서비스 이용 신청서 】

필수 정 보	신청자명				생년월일		세		성별	□ 남성 □ 여성
	전화번호	(집)				(핸드폰)
	비 상 연락처	(관계: )			주 소
	보호구분	※ 65세 이상 중 □ □ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층
		□ 85세 이상 기초연금수급자 □ *기타						(	중증장애인, 조손가정 등		)
선택정보	세 탁 서비스	□ 세탁서비스 □ 생필품 배달대행 서비스(단독신청불가) □ 우유배달
		세 탁 량	□ 많음 □ 보통 □ 적음
		위생상태	□ 양호 □ 보통 □ 불량
		요청사유	□ 고령취약 □ 주거환경 □ 건강상태악화 □ 긴급요청
		세탁주기 ※1회 3채까지	□ 1달에 1회 □ 2달에 1회 □ 분기에 1회 □ 기타( )
	이용 중인 서비스 (모두 ✔)	□ 재가노인지원서비스 □ 노인맞춤돌봄서비스 □ 응급안전안심서비스 □ 노노케어 □ 이동세탁서비스(협의회) □ 복지도우미(보훈처) □ 도시락배달(자활센터) □ 밑반찬배달( ) □ 방문요양서비스 □ 푸드뱅크(협의회) □ 기타( )
	세대구성 (가족구성)	□ 독신가구 □ 부부가구 □ 경제능력 있는 가족 동거 □ 경제능력 없는 가족 동거 □ 기타( )
	생활환경	□ 양호 □ 보통 □ 미흡
	*건강상태	의사소통가능정도		□ 가능 □ 경미(불편) □ 심각
		거동가능정도		□ 자립 □ 부분도움(도구사용 등) □ 완전도움

본인은 「평창 공공 이불 빨래방」 서비스 제공을 희망하며, 이에 필요한 신청서 및 개인정보 수집·이용 동의서를 작성하여 제출합니다. 2022년 월 일 신청인 성명 (서명 또는 날인)
담당자 의견	※ 1회 이불 3채까지, 낡은 이불 등은 손상될 수 있음을 안내할 것	접수기관
		담당자명

* 별표(*)는 접수자가 기재하며 보호구분의 기타에 해당할 경우 담당자 의견 필수 작성

* 별첨 개인정보 수집·이용 동의서 작성 필수

【 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서 】

「평창 공공 이불 빨래방」 서비스 제공 요청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용·제공 하고자 합니다. 내용을 상세히 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

구 분		수집목적		보유기간
성명, 생년월일, 나이, 성별, 연락처 (자택 또는 휴대폰, 비상연락처), 주소, 나이(만 연령) 기초생활수급여부 및 소득수준		서비스 이용 대상자 선정 제공서비스 내용 협의 및 서비스 제공 기타 사회복지자원과의 연계		· 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 · 평창노인복지센터 등록 데이터: 사업종료 후 5년까지
※ 고유식별정보(주민등록번호)는 노인복지법 시행령 제17조의3와 제26조에 의해 수집ㆍ이용 합니다.
※ 위의 필수정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 「평창 공공 이불 빨래방」 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 필수정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.			□ 아니오, 동의하지 않습니다.
구 분	수집목적			보유기간
이용 중인 서비스, 세대(가족)구성, 생활환경, 건강상태	서비스 이용 대상자 선정 제공서비스 내용 협의 및 서비스 제공 기타 사회복지자원과의 연계			· 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 · 평창노인복지센터 등록 데이터: 사업종료 후 5년까지

※ 위의 선택정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하더라도 「평창 공공 이불 빨래방」 서비스 신청(참여)에 불이익은 없습니다.

☞ 위와 같이 선택정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.

□ 아니오, 동의하지 않습니다.

□ 민감정보 처리 내역

구 분		수집목적		보유기간
필수 정보	건강상태 (의사소통가능정도, 거동가능정도)	서비스 내용 협의 및 제공기타 사회복지자원과의 연계		· 신청서 및 관련서류: 사업종료 후 5년까지 · 평창노인복지센터 등록 데이터: 사업종료 후 5년까지
※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청(참여)에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?
□ 예, 동의합니다.			□ 아니오, 동의하지 않습니다.

2022년      월      일

신청인 성명                (서명 또는 날인)

평창노인복지센터 귀하

평창 공공 이불 빨래방 서비스 서약서

낡은 이불 및 극세사 이불 등은 손상될 수 있습니다.

- 세탁 후 찢어짐 등의 훼손은 손바느질로 수선하여 전달해드리겠습니다.

2. 대형 빨래 서비스는 수거일로부터 1주일의 시간이 소요될 수 있습니다.

- 세탁기의 고장 및 내부 사정으로 인하여 1주일 이상 세탁 기간이 소요될 시 미리 전화로 안내드리겠습니다.

3. 대형 빨래의 섞임 방지를 위하여 스테플러, 바느질 등으로 대상자의 성함 등 정보를 부착합니다. 이 때 빨래감에 약간의 손상이 발생할 수 있습니다.

4. 빨래 수거가 되기 전 직접 현금이나 귀중품 등이 함께 섞여 수거되지 않도록 꼼꼼히 확인 부탁드립니다. 본인의 부주의로 확인하지 않은 물품에 대한 분실 등은 평창노인복지센터에서 책임지지 않습니다.

5. 고가의 빨래감이나 특수 세척이 필요한 빨래감은 수거하지 않습니다.

6. 산업용 대형 세탁기 및 건조기를 사용하므로 이로 인한 훼손이 걱정되는 빨래감은 수거하지 않을 수 있으며, 이를 미리 신청인께서 알려주지 않으신 데에 대한 불이익은 신청자의 책임으로 간주합니다.

7. 빨래의 수거 및 세탁 후 전달 시 연락불능 등으로 인한 책임은 신청인에게 있습니다.

신청인은 위의 내용을 이해하였으며, 위와 같은 상황이 발생하였을 때 평창군, 평창노인복지센터 등에 이의를 제기하지 않음을 서약합니다.

년    월     일

신청인 성명 :                      (서명/인)

평창노인복지센터 귀하