[별지 제3호서식] <개정 2012.4.13> [시행일:2012.7.1] 특별자치시와 특별자치시장에 관한 개정규정												(앞쪽)
도시ㆍ군계획시설부지매수청구서				처리기간		접수(※)		년 월 일
				6개월				접수번호		제 호
토지소유자	①성명(법인인 경우는 그 명칭 및 대표자 성명)					②주민등록번호(법인등록번호)		-
	③주소			우 (전화: )
토지에 관한 사항	④위치					⑤면적(㎡)			⑥지번
도시ㆍ군계획시설에 관한 사항	구분		⑦시설명				⑧편입면적(㎡)	⑨결정 시기			⑩실시계획인가일
	현황
	확인내용 (※)
토지에 있는 건축물 등에 관한 사항	⑪종류 (용도)		⑫구조				⑬연면적(㎡)	⑭층수			⑮사용 연수
매수청구에 관계되는 권리	⑯권리종류		지상권ㆍ전세권 또는 임차권의 경우
			⑰ 설정기간		⑱ 잔존기간		⑲담보 (한도)	⑳지대 (연액:원)			특기 사항
비고	매수청구대상은 지목이 대(垈)인 토지와 해당 토지에 있는 건축물 및 정착물로 한정하며, 이주대책비, 영업손실에 대한 보상 및 잔여지 보상 등은 청구대상이 아닙니다.
「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」 제47조제1항에 따라 위와 같이 토지의 매수를 청구합니다. 년 월 일 매수청구인 (서명 또는 인) (토지소유자와의 관계: ) 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 귀하
수수료		없음
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수 확인 사항		대상 토지 및 건물에 대한 등기사항증명서
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)