[별지 제2-1호 서식]

지역자율방재단 가입신청서<단체>

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(제4조제4항 관련)

등록번호 :

단 체 명				대 표 자		○ ○ ○ (휴대전화)
주 소						대표전화
담 당 자	○ ○ ○ (휴대전화)		부서명
인 원	남 ○○명	여 ○○명			총인원		○○명
장 비	장비명(규격) ○○대	장비명(규격) ○○대			장비명(규격) ○○대		장비명(규격) ○○대
	장비명(규격) ○○대	장비(규격) ○○대			장비(규격) ○○대		장비(규격) ○○대
전문분야	※ 단체의 성격 정리 예) 인명구조, 이재민 구호, 장비지원, 차량지원.. 등 구체적으로정리,
활동희망분야	※ 단체의 기능을 활용할 수 있는 분야 등을 지정
[특이사항] ([별지 제2-2호 서식] 가입희망 회원명부 첨부)

상기 본 단체는 평창군 지역자율방재단에 가입을 희망하기에 가입희망 회원명부를 첨부하여 신청서를 제출합니다.

년    월    일

대  표 ○ ○ ○(인)

평창군 지역자율방재단장 귀하

[별지 제2-2호 서식]

[ 가입희망 회원명부 ]

[단체명]

인적 사항					자격증							보유장비(종류/대수)
성명	주민등록번호	주소	연락처	혈액형	전기	가스	보일러	용접	인명 구조	중장비	기타	덤프	굴삭기	크레인	경운기	트랙타	기타
예) 홍길동	111111 -1111111	강원도 평창군 평창읍 군청길 77	010-000-0000	A	기사		기능사			굴삭기운전기능사	응급구조	5t 1대	06W 1대	5t 1대