[별지 제2호 서식]

지역자율방재단 가입신청서<개인>

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(제4조제4항 관련)

등록번호 :

성명			주민등록번호				혈액형
주소						일반전화
						휴대전화
자격증 또는 기능	전기	예)전기기사	보유장비 (종류 / 대수)		덤프	예) 15톤 1대
	가스
	보일러				굴삭기	예) 0.6w 1대
	용접	예)용접기능사			크레인	예) 5톤 1대
	인명구조	예)심페소생술			경운기
	중장비	예)굴삭기운전기능사			트랙타
					기타
기타자격증	재난관련 자격증 기재 (의사, 간호사, 건설기술, 응급구조, 아마추어 무선통신 등)
재난현장경험	※ 과거 재난현장에서 활동했던 내용을 정리 예) ○○재난현장에서 구호물품 전달, 이재민 구호, 차량통제, 인명구조, 장비지원.....등 구체적으로 정리
희망활동내용	※ 본인의 기능 등을 활용할 수 있는 분야를 본인이 제시
[특이사항] ※ 기타 필요한 사항 기재

상기 본인은 평창군 지역자율방재단에 가입을 희망하기에 본 신청서를 제출합니다.

2021년    월    일

가입희망자 ○ ○ ○(인)

평창군 지역자율방재단장 귀하