서식		실패 경험의 자산화 및 지역확산 지원 신청서

참여기관명		신청유형 (해당사항 선택)	□ 유형① 지역박람회 □ 유형② 자율기획프로그램
담당자 성명/직위		참여구분 (해당사항 선택)	□ 신규 참여기관 □ 기존 참여기관
담당자 이메일		담당자 연락처
참여대상 (해당 사항 모두 선택)	※ 핵심 주체, 주요 참여 대상 □ 청년 □ 여성 □ 중장년 □ 소상공인 □ 문화예술인 □ (재)창업기업 □ 예비‧벤처기업 □ 사회적경제기업 □ 중소기업 □ 기타( )
실패‧재도전 분야 (해당 사항 모두 선택)	※ 당사자 사례 발굴, 재도전 지원, 정책과제 발굴 분야 □ (재)창업 □ (재)취업 □ 경력단절 □ 기업경영 □ 신용회복‧회생 □ 사회진출 □ 사회활동 □ 공동체 □ 주민자치 □ 기타( )
개최지역 (시도, 시군구)	※ 온라인 기반으로 한 촬영 장소, 소규모 대면 행사 장소 등
주요 내용	∙ ∙
사업규모	유형①지역박람회 1억+_______백만원(□지방비 매칭, □ 주관기관 자부담) 유형②자율기획프로그램 □ 15백만원+_____백만원(□ 주관기관 자부담) □ 30백만원+_____백만원(□ 주관기관 자부담)

2021년 실패박람회 일환으로 추진되는 “실패 경험의 자산화 및 지역확산” 지원

신청서를 제출합니다.

붙임 1. 사업계획서

2. 추진위원회(민관협의체) 구성현황

3. 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

2021년    월    일

참여기관명                  (직인)

행정안전부장관 귀하

붙임1-1		유형① 지역박람회 사업계획서

1. 주관기관 소개

□ 설립 목적

□ 조직 현황

□ 주요 사업

□ 협력기관(지역 및 전국 네트워크) 현황

2. 기본방향

□ 추진배경

□ 추진목표

3. 추진개요

□ 사업기간

□ 운영장소

□ 주요내용

○ 캠페인

- 실패 인식개선, 재도전 응원, 회복과 재도전 지원

○ 정책화

- 실패사례 및 재도전 정책의제 발굴, 관련 부서‧부처 연계 제안‧반영 추진

4. 추진내용

□ 추진체계

			추진위원회
행사 대행 기관(행안부 지원)			실무추진단(지자체+주관기관)
기획·운영			홍보‧캠페인				사례 발굴‧정책화
협력기관명			협력기관명				협력기관명
. .			. .				. .

□ 세부내용

○ 추진위원회 구성‧운영

○ 캠페인 참여 및 재도전 상담 연계

○ 인식개선 및 재도전 프로그램

※당사자 사례 발굴 기반

○ 실패‧재도전 사례 확산방안

○ 실패‧재도전 정책의제 발굴‧반영

□ 홍보계획

○

※ 활용 매체, 홍보 방법 등 기재

□ 추진일정

내용	1분기	2분기			3분기			4분기
	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월

□ 예산계획

		(단위: 원)
구분	집행계획	산출내역	비고
계
추진위원회		참석 수당, 운영비	국비, 자부담 등 기재
인식개선		홍보비, 이벤트 진행비, 운영비 등
재도전 지원		홍보비, 운영비, 강사비 등 수당
숙의토론		홍보비, 운영비, 전문가 등 수당

※ 지방자치인재개발원 강사 수당 및 원고료 등 지급기준 적용

□ 기대효과

○

○

붙임1-2		유형② 자율기획프로그램 사업계획서

1. 참여기관(단체) 소개

□ 설립 목적

□ 조직 현황

□ 주요 사업

□ 협력기관(지역 및 전국 네트워크) 현황

2. 기본방향

□ 추진배경

□ 추진목표

3. 추진개요

□ 사업기간

□ 운영장소

□ 주요내용

○ 캠페인

- 실패 인식개선, 재도전 응원, 회복과 재도전 지원

○ 정책화

- 실패사례 및 재도전 정책의제 발굴

4. 추진내용

□ 추진체계

			추진위원회
행사 대행 기관(행안부 지원)			실무추진단(참여기관+전문가)
기획·운영			홍보‧캠페인				사례 발굴‧정책화
협력기관명			협력기관명				협력기관명
. .			. .				. .

□ 세부내용

○ 추진위원회 구성‧운영

○ 캠페인 참여 및 재도전 상담 연계

○ 인식개선 및 재도전 프로그램

※당사자 사례 발굴 기반

○ 실패‧재도전 사례 확산방안

○ 실패‧재도전 정책의제 발굴‧제안

□ 홍보계획

○

○

※ 활용 매체, 홍보 방법 등 기재

□ 추진일정

내용	1분기	2분기			3분기			4분기
	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월

□ 예산계획

		(단위: 원)
구분	집행계획	산출내역	비고
계
추진위원회		참석 수당, 운영비	국비, 자부담 등 기재
인식개선		홍보비, 이벤트 진행비, 프로그램비 등
재도전 지원		홍보비, 운영비, 강사비 등 수당
숙의토론		홍보비, 운영비, 전문가 등 수당

※ 지방자치인재개발원 강사 수당 및 원고료 등 지급기준 적용

□ 기대효과

○

○

붙임2		추진위원회 구성(안)

연번	활동분야	성 명	기관/단체명	직 위	비 고
					실무추진단
					협력기관

붙임3		개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

행정안전부는 개인정보를 중시하며, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에   따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집·이용 목적

✓ 선정 심사, 사업 관리

○ 수집하는 개인정보 항목

✓ (참여기관)  담당자 성명, 소속, 직위, 이메일, 연락처

✓ (협력기관)  참여자 성명, 소속, 직위, 활동분야

○ 개인정보 보유·이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 해당 선정 심사 및 사업 지원 등에 반드시 필요한 사항으로 이에 동의하지 않을 경우는 참여에 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

① 개인정보의 제3자 제공 목적

✓ 사업 감사를 목적으로 한 감사기관(국회, 감사원 등)의 요구자료 대응

② 개인정보를 제공받는 자 : 국회, 감사원 등 정부기관

③ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : 선정 심사, 사업 관리

④ 제공하는 개인정보 항목 : 참여기관 담당자 성명, 소속, 직위, 협력기관 참여자 성명, 소속, 직위, 활동분야

⑤ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유·이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보의 제3자 제공목적 달성 시까지

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 해당 선정 심사 및 사업 지원 등에 반드시 필요한 사항으로 이에 동의하지 않을 경우는 참여에 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

성명	소속기관	직위	개인정보 수집 및 이용에 대한 동의	고유식별정보 처리동의	개인정보의 제3자 제공에 대한 동의	개인정보 이용 동의(자필서명)

※ 추진위원회 참여자의 동의를 받아 제출

상기자는 "개인정보 수집 및 이용", "고유 식별정보 처리", "개인정보의 제3자 제공" 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2021년     월     일

참여기관명	(직인)