[별지 제14호의7 서식]

대체초지조성비납입기간연장승인신청서
① 고지번호 및 고지일		제 호 ( 년 월 일)
납 입 자	② 성 명		③ 주민등록번호
	④ 주 소
초지전용 허가(협의) 내 역	⑤ 소 재 지
	⑥ 면 적
	⑦ 목 적
대체초지 조 성 비 고지내역	⑧ 고지금액	금 원정(￦ 원)
	⑨ 당초납입 기 한	년 월 일		⑩ 연장신청 기 한	년 월 일
	⑪ 연장납입 사 유
초지법시행규칙 제15조의5제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (□ 서명 또는 지장) 축산발전기금관리자 귀하