[별지 제6호서식]

손실보상			□ 청 구 □ 조 정	신청서			처리기한
							90 일
신청인	① 성 명				② 주민등록번호
	③ 주 소
손실내역	④ 조 사 자
	⑤ 조사기간
	⑥ 손실장소
	⑦ 손실면적
	⑧ 손실상황
	⑨ 손 실 액
⑩ 청 구 액
⑪ 조정요망사항
초지법시행령 제9조제1항(제3항)의 규정에 의하여 손실보상(조정)을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하
구비서류：손실액산출내역 및 이를 증빙할 수 있는 서류								수 수 료
								없 음