긴급재난지원금 및 재난기본소득 신청서
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		휴대전화 (유선)
주소
세대주	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대원수	정부		휴대전화 (유선)
평창군
주소
신청액	지급유형	(정부)긴급재난지원금	(평창군)재난기본소득	합계
선불카드	만원	만원	만원
긴급재난지원금 기부 신청(선택사항)	전 부	일 부
[ ]	[ 원]
1. 신청한 긴급재난지원금을 「긴급재난지원금 기부금 모집 및 사용에 관한 특별법」에 따른 긴급재난기부금으로 기탁합니다.
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 긴급재난지원금 및「평창군 재난기본소득 지급 조례」대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: NH농협은행 □ 위탁 목적: 긴급재난지원금 및 재난기본소득 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 및「평창군 재난기본소득 지급 조례」에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 긴급재난지원금(재난기본소득)을 받거나 타인으로 하여금 긴급재난지원금(재난기본소득)을 받게 한 경우, 보조금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 긴급재난지원금(재난기본소득) 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금(재난기본소득)을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금(재난기본소득)을 받은 자 또는 지원금(재난기본소득)을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 긴급재난지원금(재난기본소득) 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 선불카드·상품권의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 금액은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 긴급재난지원금 및 재난기본소득을 신청합니다. 2020년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 평창군수 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류