[별지 제18호서식]

초지내 영구시설물 철거의무 면제 신청서

초지소유 (관리)자	① 성 명					② 주민등록번호
	③ 주 소			(전화번호： )
초지조성	④ 초 지 의 소 재 지
	⑤ 면적(㎡)
⑥ 토 지 소 유 자
영 구 시 설 물 설 치
⑦ 시설물명 및 규모					⑧ 철거면제 신청사유
초지법 제24조의3제1항의 규정에 의하여 초지내에 설치된 영구시설물의 철거의무를 면제받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는인) 귀하