【붙임1】

run&learn 찾아가는 배달강좌 참가신청서 (수강생용)

프로그램명
강 사 명
참여인원
대 표 인 적 사 항	성 명		생년월일
	주 소
	전 화		휴대전화
	e-mail
교 육 대 상
운영횟수		총 회 주( )회 / 월( )회	회당 운영시간	( )시간 ( )분
교육시간 (요일, 시간)			장소
신청동기
학습 종료 후 활용방안

【붙임2】

<수강생 명단>

번호	성 명	성별	생년월일	주 소	휴 대 폰
대표자
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

2022년    월     일

평창군청 귀하

【붙임3】

개인정보 수집․이용․제공 동의서

1. 수집‧이용에 관한 사항

가. 수집‧이용 목적 : 찾아가는 배달강좌 수강 신청

나. 수집‧이용하려는 개인정보의 목록

○ 필수항목 : 성명, 주소, 성별, 생년월일, 전화번호, 휴대폰 번호 등

○ 찾아가는 배달강좌 운영 중 활동사진 등을 촬영하여, 본인의 초상이 사진, 영상물에 기록될 경우, 향후 평창군 평생학습 홍보자료 등에 활용될 수 있습니다.

다. 보유‧ 이용기간

○ 위 개인정보는 수집‧이용 목적에 관한 동일 일로부터 개인정보의 보유 및

이용기간(5년)까지 보유‧이용됩니다.

라. 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집‧이용에 관한 동의는 강의 수강을 위하여 필수적으로 동의하셔야만 찾아가는 배달강좌 강의 수강이 가능합니다.

○ 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집‧이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으나,       강의 수강은 하실 수 없습니다.

2. 개인정보제공 동의사항

가. 위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

나. 활동사진 등의 촬영, 본인의 초상이 사진‧영상물에 기록되어 홍보

자료 등에 활용됨에 동의합니다.

라. 본인의 개인정보를 제3자(강사)에게 제공함에 동의합니다.

위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의 합니다.

동    의 □              동의안함□  (해당 박스에 ∨표시)

20  년     월      일

동의자 대표 성명 :                    (서명)

평창군수 귀하