■ 강원도 출산․양육지원 조례 시행규칙[별지 제3호서식]

산모·신생아 건강관리 본인부담금 지원 신청서
신청인 (임산부)	성명		도 내 거주기간			생년월일
	주소					휴대전화 (집전화)
신청인 (대리인)	성명			신청인 (임산부) 과의 관계
	주민등록 주 소 지					휴대전화 (집전화)
서비스 이용내역	서비스받은 제공기관명					제공기관 소재지역
	서비스종류	표준서비스				부가서비스(큰아이 돌봄)
	서비스 실 이용일	20 . . .~ . .( 일)				20 . . . ~ . .( 일)
	이용금액	서비스가격	정부지원금	본인부담액		서비스가격		본인부담액
		원	원	원		원		원
급여계좌	예금주	금 융 기관명	계좌번호				참고사항
상기 서비스 제공사항에 대해 산모·신생아 건강관리서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
신청인 제출서류				담당공무원 확인사항
1. 주민등록등본·초본(과거 주소이력 포함) 단, 담당공무원의 확인에 동의하는 경우 제출 불필요 2. 본인부담금 납부 확인영수증(제공기관 발급) 3. 통장사본				주민등록등․초본 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우 해당서류룰 제출하여야 함
작성방법 및 구비서류
※ 작성방법 ① 서비스 실 이용일은 바우처 기간 내 실제 서비스 제공받은 기간을 기재 ② 본인부담액 : 서비스가격 중 정부지원금 이외에 실제 본인이 납입한 자부담액
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,『전자정부법』제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 확인(행정정보 공동 이용으로 확인이 가능한 경우에 한함)하는 것에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인)